Миокардиальная дисфункция - причина повышенной смертности детей раннего возраста при тяжелых ожогах.
17.04.08
Тяжелые ожоги (ТО) у детей - жизнеугрожающие повреждения, вовлекающие в патологический процесс все органы и системы, что сопряжено с высоким риском летального исхода. Неблагоприятные исходы при ТО связаны с воспалением, повышенным обменом веществ, изменениями состава тела, инфекцией и сепсисом, полиорганной недостаточностью и кардиальной дисфункцией. По данным ВОЗ наивысшие показатели смертности при ТО наблюдаются у детей <4 лет и пожилых людей >70 лет.Американские ученые провели проспективное исследование с целью определить факторы, играющие роль в более тяжелом течении патологического процесса и повышенной смертности при ТО у детей <4 лет. В качестве рабочей гипотезы выдвинули предположение, что причинами более высокой частоты летальных исходов при ТО у детей раннего возраста могут быть гиперметаболические и избыточные воспалительные реакции.
Методы и ход исследования. В течение 1996-2006 гг в исследование включили 188 детей с ожогами >40% общей площади поверхности тела (ОППТ). В 1 группу вошли 55 детей от 0 до 3,9 лет (средний возраст 2,2±0,1 лет); во 2 группу - 70 детей препубертатного возраста (4-9,9 лет; средний возраст 6,5±0,7 лет); в 3 группу - 63 подростка (10-18 лет; средний возраст 13,9±0,3 лет). В течение 48 ч после поступления всем пациентам проводили иссечение ожоговой раны с последующей кожной ауто- и аллотрансплантацией. Все больные получали энтеральное питание из расчета 6300 кДж/м2 ожоговой поверхности плюс 6300 кДж/м2 ОППТ. В ходе наблюдения проводили повторные исследования: 1) потребление энергии в покое (ПЭП) изучали с помощью непрямой калориметрии (на основании поглощения О2 и продукции СО2); 2) измеряли высоту и вес тела, состав тела (жиры, минеральную плотность кости [МПК], минеральный состав кости [МСК]); 3) в сыворотке крови определяли уровень гормонов (гормон роста, инсулин, эстрогены, тестостерон, инсулиноподобный фактор роста-1 [ИФР-1], инсулиноподобный связывающий белок-3 [ИСБ-3]), белки острой фазы (С3 комлемент, 2-макроглобулин, гаптоглобин, 1-ацидогликопротеин, С-реактивный белок [СРБ]) и цитокиновый профиль (17 медиаторов воспаления); 4) в моче измеряли уровень кортизола; 5) кардиальные функции оценивали по уровню центрального венозного давления (ЦВД) и с помощью ЭхоКГ в М-режиме на основании частоты сердечных сокращений (ЧСС), ударного объема (УО), фракции выброса, сердечного индекса и сердечного выброса (СВ); детей, имевших исходную патологию сердечно-сосудистой системы, исключали из исследования; 6) по данным УЗИ измеряли размеры печени.
Результаты.Все 3 группы детей были сопоставимы по основным клинико-демографическим характеристикам. ПЭП было максимальным в старшей возрастной группе (р<0,05), минимальным - у детей первых лет жизни, у которых отмечено лишь небольшое увеличение ПЭП в % от должного в течение острой госпитальной стадии (ОГС). Дети младшего возраста не только сохранили свой вес тела в течение периода госпитализации, но даже прибавили на 4%, тогда как дети 2 и 3 групп снизили свой вес на 2% и 5% соответсвенно (р<0,05). Кроме того, малыши подросли за время ОГС, чего не было у детей двух других групп (р<0,05). Изменения жировой ткани, МПК, МСК за период стационарного исследования не различались в трех группах. Не выявлено отличий между группами в уровне белков острой фазы за исключением концентрации СРБ, который был достоверно ниже у детей 0-3,9 лет (р<0,05). ИФР-1 и ИСБ-3 были выше у подростков в ОГС, а гормон роста - у детей раннего возраста в течение 2-7 дней после ожога. Уровни инсулина и тестостерона не отличались во всех трех группах, а концентрация эстрогенов была максимальной у подростков. Содержание маркеров воспаления в сыворотке крови в различные периоды госпитализации также не различались между группами. Кортизол мочи был повышен после ожога у детей всех групп, но больше всего у подростков 10-18 лет.
Уровень ЦВД в течение 24 ч после поступления был в пределах нормы и не различался в трех группах (6,0±0,6 mm Hg в 1 гр; 5,8±0,8 mm Hg в 2 гр и 5,7±0,7 mm Hg в 3 гр). СВ в % от должного был значительно повышен во всех группах, однако максимально увеличивался у детей раннего возраста (~190% при поступлении и ~180% перед выпиской; для сравнения ~140% и ~130% соответственно во 2 группе и ~120% и ~100% в 3 группе; р<0,05). УО в % от должного был самым большим также у малышей (~130% и ~140% соответственно; для сравнения ~100% и ~90% во 2 группе и ~60% и ~70% в 3 группе; р<0,05). Напротив, увеличение ЧСС в % от должного у младших детей было наименьшим (~140% и ~130%; для сравнения ~150% и ~140% во 2 группе и ~190% и ~160% в 3 группе; р<0,05).
Размеры печени после ожога были увеличены во всех трех группах, однако у детей 0-3,9 лет увеличение было самым минимальным (р<0,05). Гепатомегалия сохранялась до выписки у детей всех групп.
Выводы.Результаты исследования опровергли рабочую гипотезу ученых. Повышенная летальность при ТО у детей раннего возраста не была связана с особенностями воспалительных либо обменных процессов в течение ожоговой болезни. Анализ маркеров воспаления (цитокинового профиля, белков острой фазы) не показал различий в выраженности воспалительной реакции в зависимости от возраста. Изучение обмена веществ также не выявило гиперактивации метаболизма у детей младшего возраста. Различия в уровне гормонов были обусловлены возрастными физиологическими особенностями. Единственным отличием детей раннего возраста была нарушенная функция сердечно-сосудистой системы после ТО. Установлено, что малыши отвечали нерациональной (избыточной) работой сердца на ТО, что приводило к истощению кардиальных резервов, неадекватному приросту ЧСС. Исследователи делают вывод, что коррекция миокардиальной дисфункции - это возможность улучшения исходов после ТО у детей <4 лет.
Источник. Marc G. Jeschke et al. Age Differences in Inflammatory and Hypermetabolic Postburn Responses. Pediatrics, March 2008; 121; 497-507. Статья-источник. Medline абстракт.
